PraktijkApeldoorn Intakeformulier Kinderen
Geachte heer, mevrouw, (verzorgers)
Print dit formulier met de middelste button: rechstboven of download en print hem met behulp van de pdf-button. Het invullen van dit formulier duurt ongeveer 1,5 uur.
Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden? Bij het intake-gesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard blijven de gegevens strikt beroepsgeheim.
Wilt u tevens de komende dagen een voedingslijst bijhouden en deze bij het intakegesprek meenemen.
| Datum vandaag: | Datum intake: | |||
| Naam: | Voornaam: | |||
Eventueel andere achternaam ouder/partner: |
||||
| Adres: | Postcode: | |||
| Woonplaats: | Geb. datum: | |||
| Geboorteplaats: | Geb. tijd: | |||
| Telefoon: | Bij geen gehoor: | |||
| E-mail: | ||||
| Hobby, vrije tijd: | Medicijngebruik: | |||
| Huisarts: | Telefoon: | |||
| Specialist: | Telefoon: | |||
| Therapeut: | Telefoon: | |||
|
|
||||
| Door wie bent u geinformeerd/geadviseerd? |
| Wilt u op de figuren aangeven waar uw kind de klachten voelt? Wilt u tevens in rood eventuele littekens aangeven?
|
|||
| Hoe maakt uw kind zijn /haar klachten kenbaar? | |||
| Is er een regelmaat of patroon in de klachten te ontdekken? | |||
| Welke omstandigheden geven verbetering? (b.v. koude, warmte, rust, stress, honger, eten, lichaamshouding, beweging) |
|||
| En welke omstandigheden geven verergering? | |||
| Wat is er eerder aan deze klacht gedaan? | |||
| Zijn er naast de hoofdklacht nog bijkomende klachten? | |
| 1 | |
| 2 | |
| 3 | |
| Hoe is de gezinssamenstelling? | ||
| Het hoeveelste kind gaat het om? |
| Komen er erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc) en/ of niet-erfelijke aandoeningen voor in uw familie? | |||||
| Moeder: | |||||
| Vader: | |||||
| Overige familieleden: | |||||
| Is de zwangerschap van uw kind goed verlopen? Zo nee, wat en waneer ging er niet goed? | ||
| Heeft u medicijnen geslikt tijdens uw zwangerschap: Zo ja, welke, waarvoor en wanneer? | ||
| Hoe verliep de bevalling? | ||
| Andere bevallingen? | ||
| Welke inentingen heeft uw kind reeds gehad? | ||
| Hoe reageerde uw kind hierop? (Omcirkel wat van toepassing is en geef zonodig een toelichting) | Ziek/ niet ziek/ veel koorts/ weinig koorts/ onrustig |
|
| Welke (kinder)ziektes heeft uw kind gehad? | ||
| Waar is uw kind het meeste ziek van geweest? | ||
| Is uw kind geopereerd? Zo ja, wat voor operatie? | ||
| Heeft uw kind al zijn volledig melk gebit? |
Ja / nee / mee bezig | |
| Hoe verliep / verloopt het tanden krijgen? | ||
| Is uw kind aan het 'wisselen'? Zo ja, hoe verloopt dat ? | ||
| Slaapt uw kind goed? | ||
| Zo nee, wordt uw kind 's nachts wakker, hoe laat? | ||
| Hoe is de stoelgang? | ... x dagelijks ... x wekelijks |
regelmatig onregelmatig regelmatig onregelmatig |
| Consistentie: | vast breiig zacht waterig | |
| Kleur: | wit lichtbruin geelbruin donkerbruin zwart | |
| Hoe lang heeft uw kind borstvoeding gehad? | ||
| Hoe gaat uw kind om met eten? | ||
| Welke spijzen en/of dranken liggen uw kind niet goed? | ||
| Heeft uw kind grote behoefte aan zoetigheid? | ||
| Gaat het met uw kind goed op school: Zo nee, waarom niet? | ||
| Maakt uw kind makkelijk / moeilijk vriendjes of vriendinnetjes? | ||
| Hoe gaat uw kind om met ouderlijk gezag? | ||
|
Beschrijving van uw kind:
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Heeft u zelf nog aanvullende informatie? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En denkt u nog aan het noteren van alles wat uw kind eet en drinkt de komende dagen? |
